近年來，我國各地醫(yī)保欺詐案件頻頻發(fā)生，這在嚴(yán)重破壞醫(yī)療保險(xiǎn)管理秩序同時(shí)，更造成醫(yī)保基金的大量流失。
日前，浙江省杭州市自5月底開展至今的醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐“亮劍”專項(xiàng)行動(dòng)曝出杭州市多家藥房存在醫(yī)保違規(guī)行為。值得注意的是，此次被查藥房中還包括兩家上市企業(yè)——國藥控股、同仁堂旗下藥店。其中涉及國藥控股旗下藥店四家;同仁堂旗下藥店一家。
為何醫(yī)保欺詐屢禁不止，即便是管理相對規(guī)范的知名藥店也會(huì)連連中招呢?對此，有業(yè)內(nèi)人士分析稱“醫(yī)保詐騙屢禁不止是因?yàn)槔冕t(yī)保套現(xiàn)的病人，到賺取差價(jià)的藥販子，再到不受藥品集中招標(biāo)機(jī)制制約的民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)，存在著有利可圖的三方”。
衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)家、北京大學(xué)李玲教授曾表示：“按照目前的支付方式和激勵(lì)機(jī)制，醫(yī)院、醫(yī)生、患者的利益一致，監(jiān)管部門將面對騙保的‘汪洋大海’。醫(yī)�；饡�(huì)是個(gè)無底洞。”因此，改革支付方式、推進(jìn)第三方監(jiān)管已成為業(yè)內(nèi)共識。
不過，對支付方式的改革雖然可以有效限制醫(yī)院的騙保行為，但對于數(shù)目繁多、分布零散的藥店而言則有些鞭長莫及。在2013年十二屆全國人大一次會(huì)議上人社部副部長胡曉義曾表示，“對于藥店騙保、套現(xiàn)的監(jiān)督是一個(gè)薄弱環(huán)節(jié)。因?yàn)樗幍攴浅Ａ闵�。全國�?7萬多家，大部分是小藥店。要實(shí)現(xiàn)全面的計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)實(shí)時(shí)監(jiān)督難度比較大”。
上述業(yè)內(nèi)人士則認(rèn)為：“目前要緩解藥店騙保問題，一方面，相關(guān)部門要加強(qiáng)聯(lián)網(wǎng)監(jiān)控工作，提高懲罰力度;另一方面，各大藥店要做好規(guī)范管理、自查工作”。
浙江“亮劍”醫(yī)保欺詐
日前，一場轟轟烈烈的醫(yī)保反欺詐行動(dòng)正在杭州緊鑼密鼓的展開。據(jù)悉，為加強(qiáng)杭州市醫(yī)�；鸨O(jiān)督，嚴(yán)厲打擊騙取醫(yī)�；疬`法違規(guī)行為，維護(hù)醫(yī)�；鸢踩\(yùn)行，按照浙江省省統(tǒng)一部署，杭州市自5月底起開展了醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐“亮劍”專項(xiàng)行動(dòng)。
據(jù)悉，專項(xiàng)行動(dòng)從5月下旬開始動(dòng)員部署，6月至7月進(jìn)行梳理排查，8月至9月進(jìn)行整治處理，對涉嫌違法犯罪的移送公安機(jī)關(guān)處理，同時(shí)對跨地區(qū)重大案件組織核查。10月至11月進(jìn)行行動(dòng)總結(jié)，研究完善醫(yī)保基金監(jiān)管長效機(jī)制。
具體而言，此次行動(dòng)主要涉及核查大額報(bào)銷票據(jù)、檢查定點(diǎn)醫(yī)療結(jié)構(gòu)、督查中藥飲片使用情況、巡查定點(diǎn)零售藥店、排查近年來門診醫(yī)療費(fèi)較高人員、核查重復(fù)享受醫(yī)保待遇等其他醫(yī)保違規(guī)欺詐行為六大方面。聯(lián)合開展此次專項(xiàng)行動(dòng)的部門包括市人社局、公安局、衛(wèi)生局、財(cái)政局、市場監(jiān)管局、物價(jià)局。
此次公布的受罰信息顯示，有6家機(jī)構(gòu)取消醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、17家暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、30家通報(bào)批評并責(zé)令整改。
令人意外的是，在本次受處罰名單中，北京同仁堂浙江醫(yī)藥有限公司杭州中醫(yī)門診部、浙江天天好大藥房和浙江國藥大藥房有限公司等多家知名企業(yè)也出現(xiàn)在其中。
其中，國藥控股股份有限公司旗下浙江國藥大藥房有限公司共有四家連鎖店受罰，益樂連鎖店、轉(zhuǎn)塘連鎖店和留下店被暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。浙江國藥大藥房有限公司(東山藥店有限公司)被通報(bào)批評并責(zé)令整改，這家藥房曾受評“杭州市誠信藥店”稱號
對此，中國經(jīng)濟(jì)網(wǎng)記者致電國藥杭州藥房有限公司，對方向中國經(jīng)濟(jì)網(wǎng)記者證實(shí)，被查藥房確為旗下公司。
同仁堂方面則表示，涉事的北京同仁堂浙江醫(yī)藥有限公司杭州中醫(yī)門診部確為旗下公司，但同仁堂對相關(guān)部門的決定存在異議，目前正處于申訴階段。
據(jù)了解，杭州市相關(guān)部門本次一共對全市745家醫(yī)保兩定機(jī)構(gòu)進(jìn)行了普查，并通過違規(guī)性質(zhì)惡劣程度、嚴(yán)重程度及違規(guī)金額數(shù)量大小來界定處罰方式。因?yàn)榍楣?jié)嚴(yán)重，很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)因?yàn)榇舜握{(diào)查被取消醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。
杭州開展的醫(yī)保詐騙調(diào)查行動(dòng)并非孤例，整個(gè)浙江省都在部署這一調(diào)查。而今年以來，云南省、廣東廈門、河北秦皇島等地都曾開展類似調(diào)查。
藥店騙保遭遇監(jiān)管難題
為何醫(yī)保欺詐屢禁不止，即便是管理相對規(guī)范的大型連鎖藥店也連連中招呢?
對此，業(yè)內(nèi)人士分析認(rèn)為，屢禁不止是因?yàn)槔冕t(yī)保套現(xiàn)的病人，到賺取差價(jià)的藥販子，再到不受藥品集中招標(biāo)機(jī)制制約的民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)，存在著有利可圖的三方。雖然在本人年度醫(yī)保限額之外，借看病之名超額配藥再提價(jià)出賣行為實(shí)質(zhì)上是以欺詐的手段騙取國家醫(yī)�；穑鐣�(huì)危害性大，一旦達(dá)到認(rèn)定數(shù)額即構(gòu)成詐騙罪。但由于一些騙保行為大都比較零散，達(dá)不到夠罪標(biāo)準(zhǔn)，有時(shí)又因證據(jù)不夠難以認(rèn)定，因此在實(shí)際操作中要以詐騙罪認(rèn)定較難。
醫(yī)保欺詐的猖獗也在于其操作的隱蔽性。“利用自己醫(yī)�？◤尼t(yī)院低價(jià)配得藥品或從其他持有醫(yī)保卡的病友處低價(jià)購買藥品，然后加價(jià)銷售給另一部分犯罪嫌疑人，后者再通過外地醫(yī)藥公司以“走票”形式將上述藥品流回有關(guān)醫(yī)院。“這樣的作案手段非常隱蔽，很難被發(fā)現(xiàn)。”
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