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陳先生購(gòu)買(mǎi)的平安附加重疾終身壽險(xiǎn)
半島網(wǎng)3月19日消息 投保險(xiǎn)時(shí)容易，索賠時(shí)卻屢遭拒絕。近日，市民陳先生向記者反映，2002年購(gòu)買(mǎi)了兩份平安保險(xiǎn)，2005年被查出患了重大疾病，多次向保險(xiǎn)公司索賠，平安以病種不是大病為由拒絕賠償。記者隨后聯(lián)系平安人壽，對(duì)方表示當(dāng)時(shí)客戶的骨髓纖維病不屬于重大疾病，之后沒(méi)接到客戶的反饋。對(duì)此，律師認(rèn)為，病人情況符合保險(xiǎn)合同上的理賠要求，保險(xiǎn)公司應(yīng)該理賠，并退還相應(yīng)的保金。
陳先生的病例
市民爆料：患了重大疾病 多次索賠遭拒
2002年，家住城陽(yáng)某村的陳先生購(gòu)買(mǎi)了兩份平安保險(xiǎn)，平安鴻盛終身壽險(xiǎn)（分紅型）和平安附加重疾終身保險(xiǎn)。2005年10月份，陳先生被醫(yī)院查出患了骨髓增殖性疾病，醫(yī)生確診為重大的血液疾病，并讓其復(fù)印了《青島市勞動(dòng)和社會(huì)保障局文件》中，關(guān)于完善醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診大病的種類(lèi)，在陳先生所患的原發(fā)性骨髓纖維化一欄，醫(yī)生作了標(biāo)記并簽了字。
醫(yī)生給陳先生出示的大病證明
醫(yī)生給陳先生填寫(xiě)的病例
根據(jù)平安附加重疾終身保險(xiǎn)條款中注明的，被保險(xiǎn)人經(jīng)醫(yī)院確診于本附加合同生效日起一年后初次患“重大疾病”，保險(xiǎn)公司按保險(xiǎn)金額給付“重大疾病保險(xiǎn)金”，保險(xiǎn)責(zé)任終止。陳先生出院后，家人向平安人壽索賠保險(xiǎn)。“家人去找過(guò)業(yè)務(wù)員，業(yè)務(wù)員說(shuō)可以辦理賠償。但是辦了好幾次，都沒(méi)辦下來(lái)。”陳先生無(wú)奈的說(shuō)。
陳先生的病情一直沒(méi)有轉(zhuǎn)好，2009年，病情進(jìn)一步惡化，醫(yī)生檢查確認(rèn)為骨髓纖維化。目前，陳先生每?jī)蓚�(gè)月需要輸三次血，靠親戚朋友幫忙維持著醫(yī)藥費(fèi)。“我從患病到今天，找過(guò)平安人壽很多次了，對(duì)方說(shuō)我的病不屬于大病，所以不能辦理賠償。”陳先生說(shuō)，“醫(yī)生都開(kāi)證明了，認(rèn)為我患的是大病。保險(xiǎn)公司不賠償，這不是賴(lài)賬嗎！”
陳先生購(gòu)買(mǎi)平安人壽的保單
平安人壽：客戶的骨髓纖維病不屬于重大疾病
下午，記者聯(lián)系了中國(guó)平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司青島分公司。公司工作人員王先生對(duì)此表示，根據(jù)公司的記錄顯示，客戶最早在2009年申請(qǐng)過(guò)理賠，當(dāng)時(shí)他申請(qǐng)患了惡性腫瘤，最后經(jīng)公司核實(shí)確認(rèn)為“臨界情況”，客戶沒(méi)有任何異議，之后公司沒(méi)接到任何反饋。“當(dāng)時(shí)根據(jù)客戶提供來(lái)的骨髓穿刺的材料，并不能明確他是惡性腫瘤這種情況。衛(wèi)生部將骨髓增殖性疾病，歸類(lèi)為惡性腫瘤和普通的血液病，但是客戶提供了骨髓穿刺材料，沒(méi)有達(dá)到惡性腫瘤的指標(biāo)，只能按普通血液病來(lái)處理。”王先生說(shuō)。
保險(xiǎn)合同上顯示“被保險(xiǎn)人經(jīng)醫(yī)院確診于本附加合同生效日起一年后初次患‘重大疾病’，本公司按保險(xiǎn)金額給付‘重大疾病保險(xiǎn)金’，保險(xiǎn)責(zé)任終止。”關(guān)于重大疾病的含義，記者表示在保單上沒(méi)看到“要達(dá)到衛(wèi)生部的指標(biāo)”的字樣。但王先生表示，在他看到的客戶投保的合同中是有的，并強(qiáng)調(diào)公司有原始存本。
記者隨后表示跟王先生核實(shí)該內(nèi)容在合同中的位置，王先生加快語(yǔ)速說(shuō)，“頁(yè)碼是不一樣的，不能跟你說(shuō)，電腦上跟打印出來(lái)的是不一樣的。”
律師：保險(xiǎn)公司應(yīng)進(jìn)行理賠 并退還多年保金
對(duì)此，記者咨詢了山東元鼎律師事務(wù)所的劉乃杰律師。劉律師表示，病人病情經(jīng)過(guò)有資質(zhì)的醫(yī)生確認(rèn)，符合保險(xiǎn)合同中的規(guī)定，只要病人履行理賠手續(xù)，就應(yīng)該獲得賠償。病人可以先和保險(xiǎn)公司協(xié)商，如果不行，可以根據(jù)合同上的規(guī)定進(jìn)行仲裁或訴訟。
陳先生在2005年向保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)員提出申請(qǐng)理賠，公司記錄顯示最早申請(qǐng)是在2009年。根據(jù)合同上的規(guī)定，被保險(xiǎn)人申請(qǐng)理賠成功，保險(xiǎn)公司給付“重大疾病保險(xiǎn)金”，保險(xiǎn)責(zé)任終止。而從2005年至今，陳先生一直沒(méi)有獲得理賠，為了履行合同，他每年向保險(xiǎn)公司交納1400多元的保險(xiǎn)金。既然責(zé)任在于保險(xiǎn)公司，那么這筆保金保險(xiǎn)公司應(yīng)不應(yīng)該退還呢？“如果病人能證明從2005年就開(kāi)始申請(qǐng)理賠，因業(yè)務(wù)員的過(guò)失導(dǎo)致沒(méi)有上報(bào)公司，那么責(zé)任在于保險(xiǎn)公司，保險(xiǎn)公司應(yīng)該退還2005年至今的保金。如果沒(méi)有證據(jù)，那就根據(jù)保險(xiǎn)公司記錄的從2009年算起，保險(xiǎn)公司應(yīng)退還2009年至今的保金。”劉律師說(shuō)。
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