重慶市涪陵區(qū)博愛(ài)醫(yī)院是一家營(yíng)利性的民辦非企業(yè)單位。該院利用醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之便，將“五保戶”、“低保戶”病人引誘入院，采取“虛掛床位”、“小病大醫(yī)”等手段，虛開(kāi)、多開(kāi)治療項(xiàng)目和治療用藥，2年騙取國(guó)家醫(yī)保基金、民政救助資金16萬(wàn)余元。據(jù)悉，此醫(yī)保合同詐騙案在重慶尚屬首例�！�

　　醫(yī)保金這塊“肥肉”被盯上

　　2007年5月30日、2009年3月4日，博愛(ài)醫(yī)院被重慶市涪陵區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局分別確定為本區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并在2008年4月3日、2009年3月16日、2010年3 月3 日，先后與涪陵區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)管理中心簽訂了醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議。

　　2008年7月至2010年7月期間，博愛(ài)醫(yī)院以非法占有為目的，在履行醫(yī)保合同過(guò)程中，醫(yī)院負(fù)責(zé)人薛友海授意本醫(yī)院市場(chǎng)部負(fù)責(zé)人馬江華等人，以給鄉(xiāng)村醫(yī)生和敬老院院長(zhǎng)介紹費(fèi)等手法，將“五保戶”、“低保戶”引誘入院。該醫(yī)院根據(jù)其介紹的病人人數(shù)和治療費(fèi)用提成情況給付介紹費(fèi)，還給患者免費(fèi)發(fā)放每天8元到10元不等的生活補(bǔ)助費(fèi)用。

　　2010年7月27日，涪陵區(qū)公安局接到群眾舉報(bào)稱：涪陵區(qū)江東街道辦事處新梨村鄉(xiāng)村醫(yī)生張某，串通博愛(ài)醫(yī)院負(fù)責(zé)人薛友海、市場(chǎng)部職工馬江華、醫(yī)生秦某等，為謀取私利，虛構(gòu)某五保戶2008年12月9日至16日在涪陵區(qū)博愛(ài)醫(yī)院住院事實(shí)，騙取國(guó)家醫(yī)保金6000元。

　　涪陵區(qū)公安局于2010年8月2日立案?jìng)刹椋?月17日將薛友海抓獲。經(jīng)審查，薛友海供述了博愛(ài)醫(yī)院詐騙醫(yī)保的全部犯罪事實(shí)。9月21日，涪陵區(qū)檢察院以涉嫌合同詐騙罪對(duì)薛友海批準(zhǔn)逮捕。

　　卷宗顯示，幾位曾通過(guò)鄉(xiāng)村醫(yī)生或敬老院院長(zhǎng)介紹到博愛(ài)醫(yī)院看過(guò)病的五保、低保病人反映，到博愛(ài)醫(yī)院看病住院，醫(yī)院包接包送，產(chǎn)生了多少費(fèi)用他們不清楚，也沒(méi)交或只交過(guò)小部分費(fèi)用。

　　同時(shí)，薛友海還授意該院內(nèi)外科醫(yī)生將拉來(lái)的五保、低保病人采取“小病大醫(yī)”、“空掛床位”等手段，多開(kāi)、虛開(kāi)治療項(xiàng)目和治療費(fèi)用，騙取醫(yī)保金、民政救助金。

　　當(dāng)前自費(fèi)病人越來(lái)越少，民營(yíng)醫(yī)院自然就對(duì)醫(yī)保統(tǒng)籌資金這塊“肥肉”虎視眈眈。在利益驅(qū)動(dòng)下，各種套取醫(yī)保資金的招數(shù)便逐漸出現(xiàn)。

　　薛友海向檢察官交代，他們?cè)p騙醫(yī)保金主要有四種方法：一是虛掛床位；二是五保、低保病人住院時(shí)都要進(jìn)行“輔助檢查”， 為醫(yī)生操作“小病大醫(yī)”虛開(kāi)復(fù)合病種打基礎(chǔ)；三是"小病大醫(yī)"；四是在醫(yī)藥公司開(kāi)兩張進(jìn)貨收據(jù)，提高藥品價(jià)格。

　　據(jù)查，2008年7月至2010年7月，博愛(ài)醫(yī)院共騙取國(guó)家醫(yī)�；�金、民政救助資金16萬(wàn)余元，涉及五保、低保病人200余人。

　　虛掛床位套取醫(yī)保金

　　檢察官稱，博愛(ài)醫(yī)院運(yùn)用的一種騙術(shù)是，通過(guò)醫(yī)院?jiǎn)T工借來(lái)的醫(yī)保卡“虛掛床位”，虛擬辦理住院。“虛掛床位”的具體操作手法是：醫(yī)護(hù)人員拿著借來(lái)的醫(yī)�？ǎ�在住院記錄上虛列幾種疾病，按醫(yī)保制度規(guī)定開(kāi)出處方，當(dāng)成真的病人住院、開(kāi)藥、檢查等，最后上報(bào)給醫(yī)保中心。醫(yī)保中心根據(jù)住院手續(xù)及藥品清單進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。

　　僅從住院報(bào)賬清單上看，一切都合規(guī)合矩，可說(shuō)是無(wú)懈可擊。但這種情況竟是一些醫(yī)生為了完成業(yè)績(jī)多獲提成，從親戚朋友處借來(lái)醫(yī)�？ㄞk理虛擬住院。

　　為了完成“業(yè)績(jī)”多獲提成，博愛(ài)醫(yī)院內(nèi)外科醫(yī)生不擇手段，分別從親戚朋友手中借來(lái)醫(yī)�？ǎ�采取“虛掛床位”方式報(bào)假醫(yī)保。

　　證人羅某稱，他是涪陵社保局職工，參加的是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，其身體一直很好，近年沒(méi)有因病住院過(guò)。博愛(ài)醫(yī)院就是他姐姐工作的單位，自己也一直沒(méi)因生病在博愛(ài)醫(yī)院住過(guò)院。

　　但是，事實(shí)卻使人難以置信。“博愛(ài)醫(yī)院病歷檔案反映我在2008年12月3日住院治療13天，這個(gè)檔案應(yīng)是醫(yī)院偽造的。還有，住院治療費(fèi)8968元和報(bào)賬后的6114元，以及自費(fèi)額2854元，對(duì)于我來(lái)說(shuō)都是虛假的，我也沒(méi)給博愛(ài)醫(yī)院繳納過(guò)2854元錢(qián)。”羅某如是說(shuō)。

　　警方結(jié)果查明，原來(lái)是羅某在該院工作的姐姐，曾從他妻子處借過(guò)醫(yī)保卡使用。

　　“小病大醫(yī)”開(kāi)“陰陽(yáng)處方”

　　檢察官介紹，博愛(ài)醫(yī)院騙取醫(yī)保金時(shí)，運(yùn)用得較多的招數(shù)就是“小病大醫(yī)”。

　　“小病大醫(yī)”是由醫(yī)生開(kāi)兩張?zhí)幏?mdash;—“陰陽(yáng)處方”。一張是開(kāi)給病人價(jià)格低的實(shí)際用藥處方即“小處方”，另一張是上報(bào)醫(yī)保中心報(bào)帳而虛開(kāi)、多開(kāi)、價(jià)格高的用藥處方即“大處方”。“大處方”與患者“小處方”的價(jià)格差額，就是醫(yī)院的利潤(rùn)。

　　具體方法是：醫(yī)生對(duì)前來(lái)看病的五保戶、低保戶患者，盡量擴(kuò)大檢查項(xiàng)目，開(kāi)處方時(shí)開(kāi)兩張：一張?zhí)幏绞轻t(yī)生按患者的實(shí)際病情開(kāi)出，盡量用低價(jià)藥，患者基本沒(méi)有實(shí)際損失。另一張?zhí)幏�，則是醫(yī)生虛開(kāi)的藥品和檢查項(xiàng)目，有的藥品沒(méi)有，是虛擬的；有的即使有，也是盡量多開(kāi)；有的卻是用高價(jià)藥代替患者實(shí)際拿到的低價(jià)藥。

　　醫(yī)生在開(kāi)“大處方”時(shí)，要標(biāo)注“×”記號(hào)。藥房工作人員看到畫(huà)“×”的處方后，就明白了醫(yī)院負(fù)責(zé)人薛友海交待過(guò)的，畫(huà)“×”的“大處方”上的藥品和治療項(xiàng)目，必須上傳到醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)網(wǎng)絡(luò)，用于騙取醫(yī)保和民政救助資金。

　　博愛(ài)醫(yī)院采取“小病大醫(yī)”、虛增治療費(fèi)的方式，騙取醫(yī)保金140149元。薛友海聽(tīng)到風(fēng)聲后，曾令人將部分“大處方”燒掉，企圖毀滅證據(jù)。

　　檢察官：加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保金的監(jiān)督

　　據(jù)了解，當(dāng)前常見(jiàn)的醫(yī)保詐騙違法犯罪有三種：

　　一是醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)詐騙。有的醫(yī)院采取虛開(kāi)醫(yī)藥費(fèi)、虛假記賬、“掛名”住院、改病歷、換藥名、編處方、在單據(jù)上弄虛作假等違規(guī)手法“撈錢(qián)”，為未參保人員報(bào)銷(xiāo)。

　　二是參保機(jī)構(gòu)詐騙。一些參保單位少繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，不按規(guī)定辦理社會(huì)保險(xiǎn)登記，瞞報(bào)繳費(fèi)工資基數(shù)。

　　三是參保者詐騙。參保者通過(guò)非法渠道開(kāi)具或偽造虛假住院票據(jù)、住院病歷，通過(guò)報(bào)銷(xiāo)程序套取醫(yī)保金。

　　辦案檢察官就該醫(yī)保詐騙案分析認(rèn)為，目前的監(jiān)管滯后，主要通過(guò)對(duì)診療結(jié)束的病史進(jìn)行審核，以判斷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用是否合理。這種事后檢查，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不合理檢查、治療、用藥等違規(guī)行為。

　　據(jù)此，檢察官建議，醫(yī)療主管部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)各個(gè)醫(yī)院參保人員就醫(yī)過(guò)程的監(jiān)督，嚴(yán)把病人資格審查和保障關(guān)。同時(shí)，廣大參保人員不能隨便將自己的身份證、醫(yī)�？�隨意借與他人，不給犯罪分子可乘之機(jī)。